*必須項目選択店舗 中央薬局 那珂店 *氏名性別 男性 女性生年月日*電話番号*受取希望日時*メール【ジェネリック医薬品】変更可能な場合は変更しますか? はい いいえ薬剤師に伝えたい事があればお書き下さい。